- Tiêm thuốc và thực hiện y lệnh là kỹ thuật điều dưỡng cơ bản và quan trọng nhằm đưa thuốc vào cơ thể người bệnh theo chỉ định của bác sĩ.
- Mục tiêu là đảm bảo đúng người bệnh – đúng thuốc – đúng liều – đúng đường dùng – đúng thời gian – đúng cách – đúng ghi chép, góp phần điều trị hiệu quả và an toàn, hạn chế sai sót và tai biến trong điều trị.
- Khi người bệnh có chỉ định tiêm, truyền hoặc điều trị thuốc theo y lệnh của bác sĩ.
- Khi người bệnh không thể sử dụng thuốc bằng đường uống hoặc thuốc cần tác dụng nhanh.
- Người bệnh có dị ứng hoặc quá mẫn với thuốc được chỉ định tiêm.
- Vị trí tiêm bị viêm, nhiễm trùng, sẹo xơ hoặc tổn thương da.
- Không có chỉ định hợp lệ, rõ ràng của bác sĩ.
- Người bệnh không đồng ý thực hiện (trừ trường hợp cấp cứu, có chỉ định đặc biệt).
4.1. Người bệnh
- Giải thích mục đích, quy trình và cảm giác có thể gặp khi tiêm.
- Kiểm tra danh tính: họ tên, năm sinh, số hồ sơ, vòng tay định danh.
- Kiểm tra dị ứng thuốc, chống chỉ định trước khi tiêm.
- Cho người bệnh nghỉ ngơi, tư thế phù hợp theo đường tiêm.
4.2. Phương tiện, dụng cụ
- Khay tiêm vô khuẩn (bông, cồn sát khuẩn, găng tay, kim tiêm, bơm tiêm, gạc vô khuẩn, hộp an toàn).
- Thuốc hoặc dịch truyền theo y lệnh (kiểm tra hạn dùng, nhãn, màu sắc).
- Hồ sơ bệnh án, phiếu y lệnh.
- Hộp chống sốc và phương tiện cấp cứu gần nơi thực hiện.
4.3. Người thực hiện
- Điều dưỡng viên có chứng chỉ hành nghề, được phân công thực hiện kỹ thuật.
- Mang đầy đủ phương tiện phòng hộ cá nhân (áo blouse, găng tay, khẩu trang).
- Thực hiện vệ sinh tay đúng quy trình 6 bước trước và sau khi tiêm.
Bước 1: Tiếp nhận và kiểm tra y lệnh
- Đọc kỹ y lệnh của bác sĩ, xác định loại thuốc, liều, đường dùng, thời điểm.
- Nếu y lệnh chưa rõ, báo lại bác sĩ phụ trách để xác nhận.
Bước 2: Chuẩn bị thuốc
- Kiểm tra tên thuốc, hạn dùng, nồng độ, hình dạng.
- Thực hiện 5 đúng khi chuẩn bị thuốc: đúng người bệnh – đúng thuốc – đúng liều – đúng đường – đúng thời gian.
- Pha thuốc và rút thuốc bằng kỹ thuật vô khuẩn.
Bước 3: Kiểm tra người bệnh lần cuối
- Đối chiếu lại thông tin người bệnh và thuốc.
- Đặt người bệnh tư thế phù hợp (ngồi, nằm hoặc nằm ngửa tùy loại tiêm).
Bước 4: Thực hiện tiêm
- Sát khuẩn vị trí tiêm, chọn đường tiêm phù hợp (tĩnh mạch, bắp, dưới da…).
- Thực hiện kỹ thuật tiêm đúng quy định, đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối.
- Không tiêm cùng một vị trí liên tiếp nhiều lần.
- Sau khi tiêm, ép nhẹ bông vô khuẩn lên vị trí tiêm.
Bước 5: Theo dõi sau tiêm
- Theo dõi phản ứng của người bệnh 15–30 phút sau tiêm.
- Phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường: mẩn đỏ, khó thở, tụt huyết áp…
- Báo bác sĩ ngay khi có dấu hiệu phản ứng thuốc hoặc tai biến.
- Ghi đầy đủ vào phiếu y lệnh và hồ sơ bệnh án:
- Thời gian thực hiện, tên thuốc, liều lượng, đường dùng, người thực hiện.
- Ghi nhận tình trạng người bệnh sau tiêm, phản ứng (nếu có).
- Lưu lại vỏ thuốc, nhãn lọ nếu xảy ra phản ứng để phục vụ truy xuất.
- Báo cáo biểu mẫu theo dõi phản ứng thuốc theo quy định bệnh viện.
* LƯU Ý
- Tuyệt đối không tiêm khi chưa có y lệnh hợp lệ hoặc chữ ký bác sĩ.
- Không pha trộn nhiều loại thuốc trong cùng bơm tiêm nếu chưa có chỉ định.
- Nếu thuốc bị kết tủa, đổi màu, hết hạn – phải loại bỏ ngay.
- Luôn đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn – an toàn – đúng quy trình.
- Khi chuyển ca, bàn giao đầy đủ thuốc chưa tiêm và y lệnh.
* TAI BIẾN VÀ XỬ LÝ:
7.1. Phản ứng thuốc (dị ứng, sốc phản vệ)
- Dấu hiệu: Mẩn đỏ, ngứa, khó thở, tụt huyết áp
- Xử trí: Dừng tiêm, báo bác sĩ, xử trí cấp cứu theo phác đồ phản vệ BYT
7.2.Tiêm nhầm thuốc, sai liều, sai đường
- Xử trí: Báo ngay bác sĩ, điều dưỡng trưởng, ghi biên bản sự cố
7.3. Nhiễm khuẩn tại chỗ tiêm
- Dấu hiệu: Sưng, đau, đỏ
- Xử trí: Sát khuẩn, chườm ấm/lạnh tùy loại, theo dõi, báo bác sĩ
7.4.Tụ máu hoặc hoại tử tại chỗ
Dấu hiệu: Bầm, sưng đau
Xử trí: Ngừng tiêm, chườm ấm, theo dõi tiến triển
7.5. Phản ứng tâm lý (ngất, sợ tiêm)
- Dấu hiệu: Hoa mắt, chóng mặt
- Xử trí: Đặt nằm đầu thấp, nới lỏng quần áo, theo dõi mạch – HA
- Thông tư số 07/2023/TT-BYT ngày 03/5/2023 của Bộ Y tế về hướng dẫn quy trình kỹ thuật điều dưỡng.
- Thông tư số 32/2023/TT-BYT ngày 31/12/2023 về hồ sơ, biểu mẫu bệnh án điện tử.
- Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27/8/2012 về hướng dẫn tiêm an toàn.
- Hướng dẫn thực hành lâm sàng trong điều dưỡng – Bộ Y tế, 2022.
- Quy chế điều dưỡng – Bộ Y tế (ban hành kèm Thông tư 07/2011/TT-BYT).
* Đơn vị phụ trách: Phòng Điều dưỡng – phối hợp Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn.
* Hình thức kiểm soát:
- Kiểm tra định kỳ và đột xuất việc tuân thủ quy trình.
- Đánh giá qua bảng kiểm kỹ năng tiêm và thực hiện y lệnh.
- Phân tích sự cố và báo cáo định kỳ cho Ban Giám đốc.
- Tần suất: Ít nhất 6 tháng/lần hoặc khi có sự cố liên quan đến thuốc.
- Phiếu y lệnh (MS: BYT-PL01)
- Biểu mẫu theo dõi phản ứng thuốc (MS: BYT-PL02)
- Phiếu theo dõi và chăm sóc (MS: BYT-PL03)
- Danh mục thuốc/dịch truyền thường dùng (MS: BYT-PL04)
- Hướng dẫn xử trí phản ứng phụ (MS: BYT-PL05)